Подготовка кадров для онкологии и лучевой терапии в России и за рубежом

Сегодня онкология и лучевая терапия являются, пожалуй, наиболее быстро развивающимися разделами медицины. Прогресс в области диагностики и лечения злокачественных новообразований за последние тридцать лет поистине грандиозен, оценить его размеры можно будет только через несколько поколений. Кроме всего прочего онкология и лучевая терапия – это ещё и крайне затратные отрасли медицины, где стоимость препаратов, диагностических и лечебных комплексов, а так-же расходные материалы к ним оцениваются цифрами с множеством нулей. Это все становится бесполезным и быстро стареющим хламом, если нет самого главного звена – специалиста – онколога или лучевого терапевта. Однако в настоящее время складывается ситуация, при которой в России наметилась стойкая тенденция к дефициту кадров в этой области. Так, по утверждению директора НИИ им. П.А.Герцена В.В. Старинского, кадровый дефицит в России (цитата) «онкологов достигает 39%, радиотерапевтов – 40%, химиотерапевтов – 32%, анестезиологов-реаниматологов – 41%, патоморфологов и цитологов – 41%»(1).

Ввиду острого дефицита квалифицированных кадров вполне возможна ситуация, когда данный дефицит будет покрываться за счет рекрутирования специалистов из-за рубежа. Это вполне возможный вариант, при котором наш работодатель будет за какую-то плату нанимать специалистов из ближнего или дальнего зарубежья. Однако здесь имеется «скользкое место». В нашем законодательстве указано, что медицинской деятельностью в России на основании пункта 1 статьи 69 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ могут заниматься «…лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.» В пункте 6 этой же статьи имеется разъяснение в отношении иностранных врачей: «Лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование в иностранных государствах, допускаются к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности после установления в Российской Федерации эквивалентности документов иностранных государств об образовании в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об образовании, сдачи экзамена по специальности в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом Исполнительной власти, и прохождения аккредитации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации».(2). Рекрутинг врачей, в том числе и российских уже активно идет в странах ЕС, где специальные агентства получают солидные гонорары от лечебных учреждений за посредничество ( 3,4).

Практически все страны ближнего зарубежья, кроме Белоруссии, перешли на трёхуровневую подготовку врачебных кадров. Последней страной был Казахстан. И если раньше у выпускника медицинского ВУЗа в дипломе стояла квалификация «врач», то сейчас «MD (доктор медицины) или магистр медицины». Это никак не соотносится с требуемой у нас квалификацией. Выход есть: изменить законодательство, и это самое простое, но тогда как наши врачи будут выглядеть на фоне «пришельцев», и самое главное, как это отразится на их материальном положении? Видимо, и наших врачей необходимо будет учить по соответствующим программам. К сожалению пока таких программ нет, но рано или поздно их написать придется. Для того, чтобы понять, как происходит подготовка специалистов в онкологии и лучевой терапии, попробуем разобраться в ситуации с обучением и спрогнозировать возможные варианты конвертации дипломов.
Большинство в общих чертах знают, что за рубежом принято трехуровневое образование в медицине (5). То есть, после школы невозможно сразу поступить учится на врача. Первый тап – это Университетский Колледж. Продолжительность обучения – обычно 4 – 5 лет. В некоторых случаях обучение в колледже может продолжаться 6 лет. Такой продолжительный срок необходим, если выпускник планирует самостоятельно оказывать первую медицинскую помощь в отдаленных районах, например в Австралии (6). По окончанию обучения выпускнику присваивается звание «бакалавр» Bachelor of Medicine, (MB). На этом этапе будущий медик занимается углубленным изучением физики, химии, философии, основ медицины. По уровню обучения это примерно соответствует российского эквивалента «фельдшер». Он имеет высшее образование, может занимать должности, требующие университетской подготовки. Однако этот уровень не позволяет осуществлять самостоятельную врачебную деятельность и получить аккредитацию. Принципиально, этот уровень сегодня имеется в России. Школы Биомедицины университетов готовят бакалавров, эти знания и часы засчитываются в случае желания получить высшее медицинское образование на следующей ступени обучения.

Для того, чтобы получить возможность проводить врачебную деятельность, молодому человеку после окончания бакалавриата в Медицинском Колледже необходимо поступить на второй уровень обучения – Медицинскую Школу. Для этого необходимо сдать экзамен МСАТ, который включает четыре задания: вопросы по физике и биологии, устное аргументирование и письменную работу. Длится экзамен 5 часов 45 минут. За это время абитуриенту предлагают не только выбрать правильный ответ из нескольких предложенных, но и продемонстрировать свои знания. Кроме того необходимо написать эссе и пройти собеседование, в ходе которого испытуемый должен доказать, что именно медицина является его призванием. Очень ценится при зачислении участие в научных программах, наличие выступлений и публикаций.

Собственно только после этого и начинается подготовка врача. Обучение в медицинской школе продолжается в течение 4 лет. Нацелено оно на подготовку врача, который в конце этих четырёх лет выберет себе специальность и будет продолжать совершенствоваться в ней. В течение первого года обучения студент изучает возрастную анатомию, биохимию и клеточную биологию, физиологию, эндокринологию, генетику, иммунологию, деонтологию (Human behavior in Medicine), введение в здравоохранение. На протяжение всего первого года преподается «введение в клиническую медицину» (Introduction to Clinical Medicine), и что очень важно, обучение навыкам работы в группе (Integrated problems). (8) Первый год завершается экзаменами по предметам и экзаменом, на котором студент должен продемонстрировать владение навыками осмотра, сбора анамнеза, и обследования пациента (так называемый «стандартизированный пациент). Экзамен записывается на видео, экзаменаторов, как правило, двое, подсказки даже теоретически невозможны.

Второй год обучения направлен на детальное изучение отдельных специализированных разделов медицины. В это время студент изучает законодательство в здравоохранении, фармакологию, микробиологию, инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания, пульмонологию, ревматологию, гастроэнтерологию, нефрологию, эндокринологию, проблемы питания и репродукции, дерматологию, неврологию, психиатрию, гематологию, онкологию, общественное здравоохранение. В конце этого года обучения производится ориентация на программу третьего года обучения. Необходимо отметить, что на протяжении этого года продолжаются занятия по введению в клиническую медицину и обучение навыкам работы в группе. В конце второго года обучения обычно сдается 1 шаг (этап) аналога Медицинского квалификационного экзамена США (USMLE). Обычно существуют национальные эквиваленты этому экзамену, позволяющие врачам иностранцам зачесть его отдельные этапы, но в некоторых странах национальные ассоциации врачей обычно рекомендуют проведение всей панели экзаменов. (9) Это восьмичасовой компьютерных экзамен, состоящий из 322 вопросов с несколькими вариантами ответов и разделенный на семь блоков, каждый состоящий из 46 вопросов.As of summer 2008, some questions include audio and video.Each block must be finished within an hour. На каждый блок даётся один час. Этот экзамен считается одним из наиболее важных экзаменов в плане подготовки специалиста. The remaining hour is break time. A quality assurance survey is presented at the end, provided some of the original eight hours is left over.

Третий год обучения в медицинской школе проводится непосредственно в университетской клинике. Изучаются следующие специальности: педиатрия, семейная медицина, психиатрия, гинекология и акушерство, радиология, неврология, хирургия, или выбранные элективные курсы.

На четвертом курсе студенты медицинской школы изучают гериатрию, радиологию, неврологию, хирургию, однако это изучение ограничено по времени. Большую часть времени студентов занимает знакомство с зарубежным здравоохранением (до 3-5 месяцев) в одном из аккредитованных университетских медицинских центров, участие в научных исследованиях и посещение элективных курсов. В конце студенты должны пройти экзамен. Это второй и третий этапы экзамена USMLE или его аналога. (9) Цель – выяснить уровень подготовки выпускника и возможность предоставления ему лицензии на медицинскую деятельность. Этот этап состоит из двух промежуточных шагов: USMLE Step 2 CK и USMLE Step 2 CS. На этапе USMLE Step 2 CK (Clinical Knowledge) оценивается теоретические и клинические знания в течение 9-часового экзамена (8 блоков по 44-52 вопроса) по таким разделам медицины как, хирургия, педиатрия, психиатрия, акушерство и гинекология. Следующий шаг – USMLE Step 2 CS (Clinical Skills) – представлен в виде ситуационных задач с целью определения возможностей выпускника в сборе анамнеза, расспросе больного, которого изображает актер – «стандартный пациент», оцениваются знания в назначении обследований в соответствии с принятыми в стране стандартами, способности сформулировать диагноз и определить тактику лечения и прогноз. Обычно это набор ситуаций с участием 12 «стандартных пациентов»,, на опрос которого дается 15 минут. Принцип экзамена следующий: экзаменуемый не должен «угадать» диагноз, он обязан указать, в какой последовательности в соответствии с принятым в стране стандартом должен обследоваться больной, что он ожидает от предложенных обследований, их интерпретация, затем диагноз, и только затем – прогноз.

Третий этап экзамена USMLE или его аналога обычно проводится или перед или, в некоторых случаях, уже после поступления в резидентуру. Обычно он проходит в два этапа по 8 часов. Первый этап 336 вопросов из 7 блоков по 44 вопроса. Второй день 144 вопроса в течение 3 часов. Затем выпускник должен показать практические навыки работы на медицинских симуляторах. Обычно это 12 медицинских симуляторов и на них отводится 5 часов. (9).

Собственно только после этого этапа и успешного прохождения экзамена начинает формироваться будущий специалист – онколог. Для этого необходимо поступить в резидентуру по онкологии. В отличие от интернатуры или ординатуры в России, резидентура аккредитована в большинстве своем в университетских клиниках, к которым предъявляются весьма высокие требования. Самое главное отличие – эти клиники в основном подчиняются Медицинской школе Университета и Ректор, как правило, является председателем попечительского совета клиники, который может уволить директора клиники. В России есть так называемые «базовые клиники», однако учебный процесс в них рассматривается скорее как дополнение к медицинской деятельности и главный врач никаким образом не зависим от Ректора Университета.

Требования к клиникам, где проходят резидентуру будущие онкологи довольно строгие (10). Они были сформулированы в 90-х годах 20 века с тех пор несколько раз дополнялись в 2002-2004 годах и в соответствии с рекомендациями ESMO (Европейская Ассоциация Медицинских Онкологов), ESTRO (Европейская Ассоциация Лучевых Терапевтов), UEMS (Европейский Союз Медицинских Специалистов). Так, по программе подготовки «онколог – лучевой терапевт» требуется полный набор для современной дистанционной лучевой терапии с использованием мегавольтного излучения, пучком электронов, современными средствами для планирования лучевой терапии, мастерскими для изготовления фиксирующих устройств, наличия аппаратов для брахитерапии. Стажер должен участвовать в лечении не менее чем 250 пациентов в год, в общей сложности не менее 450 пациентов. Планируются обязательные еженедельные занятия в виде семинаров. Резидент должен участвовать в работе хотя бы одного международного конгресса по специальности (!), и должен представить собственную исследовательскую работу. Предполагается, что резидент за время обучения должен участвовать в работе национальных или международных школ. Кроме того, предполагается, что сами программы подготовки резидентов по онкологии и лучевой терапии должны проходить внешний аудит.

При поступлении в резидентуру возможны следующие варианты подготовки: онколог – химиотерапевт, онколог – хирург, онколог – лучевой терапевт. Кроме этого возможна подготовка онколога – гинеколога и детского онколога. Подготовка онколога –химиотерапевта (Oncologist) предполагает подготовку в течение пяти лет: 3 года резидентуры по внутренним болезням (internal medicine), а затем двухлетняя стажировка (Medical Oncology Fellowship) по онкологии. Для подготовки онколога – хирурга предполагается 5 лет резидентуры по хирургии, затем 2 года стажировки по хирургической онкологии. В случае специализации по маммологии или торакальной хирургии, планируется дополнительная специализация. Онколог – лучевой терапевт должен в начале пройти резидентуру 1 год по внутренним болезням (internal medicine), а затем 4 года стажировки по радиационной онкологии (11).

Специализация по онкологии (Medical Oncology Fellowship) обычно проводится в специализированных научных онкологических центрах, например, в National Cancer Institute US (12) или в университетских клиниках, где имеется соответствующая аккредитованная программа подготовки специалистов. После этой подготовки врач онколог должен сдать экзамен на получение лицензии в региональной ассоциации онкологов или радиологов. Так в Европейской ассоциации медицинских онкологов (ESMO) прием экзамена на предоставление лицензии проходит одновременно с проведением Европейского противоракового конгресса или параллельных сессий при других мероприятиях ESMO. Экзамен платный, оплата дифференцированная для членов и не членов ESMO. На 100 вопросов обычно отводится 150 минут, результат сообщается через 8 недель (13). Лицензия выдается сроком на 5 лет. В американской ассоциации лучевых терапевтов (ASTRO) экзамен может проводиться в письменной или устной форме, в зависимости от времени, прошедшего после окончания резидентуры (14).
Итак, от момента окончания школы и принятия решения о выборе будущей профессии онколога, для подготовки за рубежом требуется от 13 до 15 лет, и этот процесс завершается к 33-35 годам. Обучение платное, и на эти цели берется кредит. Обычная сумма долга у выпускника от 400 000 $, если это университет США и до 50 000€ в Европе (15). Понятно, что этот долг необходимо возвращать, и делается это из заработной платы молодого врача. Средняя заработная плата врача в России не позволит вернуть этот долг за всю его жизнь. Если произойдет запланированное правительством повышение заработной платы к 2018 году, то этот срок сократится до 25 лет.

Такая высокая стоимость обучения связана с высокой зарплатой профессорско-преподавательского состава, с необходимостью тренировок на медицинских симуляторах, выполнения сложных лабораторных работ, приобретением животных и их органокомплексов для отработки навыков, необходимостью участия в зарубежных стажировках, конференциях. Сдача экзаменов тоже платная.

Теперь необходимо определиться, где, на каких этапах, и каким образом наш университет может интегрироваться в этот процесс. Наиболее простой способ интеграции это получение ступени «бакалавр» в России. В ряде университетов уже открываются программ подготовки бакалавров, где, скорее всего, будут обучаться те, кто захочет пройти обучение по Болонскому стандарту. Самое интересное то, что сегодня бакалавров ни один главный врач ЛПУ принять на работу не может, так как не определён их правовой статус. Бакалавры вполне бы могли работать в парамедицинских областях, например, врач-статистик, врач-лаборант. То есть пока не решен их правовой статус, бакалавры вынуждены будут завершать свое образование за рубежом в университетских Медицинских Школах.

Гораздо сложнее дела с организацией отечественной медицинской школы. Для этого Университету требуется в первую очередь собственная клиника, аккредитованная на оказание образовательных услуг. Это видимо самое сложное, так в доступных мне источниках сведений о таких клиниках нет. Почему недостаточно современного статуса «клиническая база»? Потому что современная практика оказания медицинской помощи в России не предполагает участия в лечебном процессе сотрудников образовательных учреждений. Кроме того, аналога такому понятию как «клиническая база» мне не удалось найти в доступной мне литературе.

Однако, если программа «медицинская школа» будет реализована и аккредитована, то у Университета возникают довольно широкие перспективы. Особенно, если программа будет сопровождаться преподаванием на английском языке. Обучение в медицинской школе довольно дорогое (до 680000$), поэтому выпускники колледжей США часто продолжают своё образование за рубежом, в том числе и Восточной Европе, в Университетах с аккредитацией, а затем, по возвращению, поступают в резидентуру. Для того, чтобы выпускники медицинской школы имели возможность работать в России было необходимо засчитывать эквивалент экзамена USMLE как итоговый аттестационный экзамен (по объёму он значительно шире) и присваивать выпускнику квалификацию «врач». С другой стороны врач – лечебник, окончивший медицинский университет в России и решивший получить диплом международного образца должен иметь возможность поступления на программу медицинской школы. Часы, и темы, заслушанные в государственном Университете должны засчитываться, а программа обучения сократиться на это количество часов. Качество подготовки в этом случае не пострадает, так как в итоге выпускнику придется сдавать эквивалент экзамена USMLE.

В отношение резидентуры и специализации (Medical Oncology Fellowship) несколько проще, так как методика подготовки специалистов отработана на ординатуре, необходимо учесть стандарты и рекомендации ESMO, ESTRO, ASMO и пройти аккредитацию. Понятно, что в резидентуру и специализацию пойдут выпускники медицинских школ, которые владеют русским языком. Отдельные этапы резидентуры могут иметь спрос у зарубежных врачей, планирующих свою работу в сфере медицинского туризма, или русскоговорящих врачей – граждан ближнего и дальнего зарубежья.

Впереди много проблем, много работы в области интеграции медицинского образования России в Болонский процесс. Никто не говорит, что будет легко. Но это дорога, которую нам надо пройти, чтобы не остаться на обочине. В Российской медицине есть много хорошего, самобытного и замечательного. В любом случае славу Университета делают его выпускники и их успехи.